Dokumentation in der Klinik und was in die Patientenakte gehört
Was nicht dokumentiert ist, gilt im Zweifel als nicht gemacht. Das ist keine Floskel, sondern eine Regel im Gesetz. Gute Dokumentation schützt Patienten und dich.
Die Dokumentation ist der Teil der Arbeit, den niemand sieht, bis er fehlt. Das Bürgerliche Gesetzbuch regelt in § 630f, was in die Patientenakte gehört und wie. § 630h ergänzt die Folge. Hat die Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht aufgezeichnet, wird vermutet, dass sie die Maßnahme nicht getroffen hat.
Was in die Akte gehört
Aufzuzeichnen sind alle Maßnahmen und Ergebnisse, die für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlich sind, insbesondere diese Punkte.
- Anamnese
- Diagnosen
- Untersuchungen und ihre Ergebnisse
- Befunde
- Therapien und ihre Wirkungen
- Eingriffe und ihre Wirkungen
- Einwilligungen und Aufklärungen
- Arztbriefe
Wann und wie
| Regel | Was das Gesetz sagt | Was das praktisch heißt |
|---|---|---|
| Zeitpunkt | in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung | während des Dienstes, nicht am nächsten Tag aus der Erinnerung |
| Form | auf Papier oder elektronisch | im System deines Hauses |
| Korrekturen | nur, wenn der ursprüngliche Inhalt und der Zeitpunkt erkennbar bleiben | Nachträge mit Datum, nie überschreiben |
| Aufbewahrung | zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung, soweit nichts anderes gilt | das regelt das Haus, du sorgst für vollständige Einträge |
Gute und schwache Einträge
| Schwach | Patient unruhig, Arzt informiert. |
|---|---|
| Gut | 02:40 Uhr. Patient seit 02:00 Uhr zunehmend unruhig, desorientiert zu Ort und Zeit. Blutdruck 150 zu 85, Puls 96, Sättigung 95 Prozent, Temperatur 37,1 Grad, Blutzucker 132. Keine Schmerzen angegeben, Blase nicht tastbar gefüllt. Telefonat mit dem Oberarzt im Hintergrund um 02:45 Uhr, Anordnung nach Hausstandard für Delir, Wiedervorstellung bei Verschlechterung. |
Ein guter Eintrag beantwortet fünf Fragen. Wann war es, was hast du gesehen, was hast du gemessen, wen hast du informiert, was wurde entschieden.
Typische Lücken
- Telefonate mit Hintergrund oder Angehörigen ohne Uhrzeit und Inhalt.
- Aufklärungsgespräche ohne Inhalt, nur mit Unterschrift.
- Entscheidungen gegen eine Maßnahme ohne Begründung.
- Befunde, die gesehen, aber nicht bewertet wurden.
- Nachträge ohne Kennzeichnung als Nachtrag.
Dokumentiere kurz, aber sofort. Drei klare Sätze um zwei Uhr nachts sind mehr wert als eine ausführliche Seite am nächsten Morgen.
Häufige Fragen
Darf ich einen Eintrag später ergänzen?
Ja, als Nachtrag mit Datum und Uhrzeit des Nachtrags. Der ursprüngliche Eintrag bleibt sichtbar. Ändere nie einen alten Eintrag so, dass nicht mehr erkennbar ist, was vorher stand.
Muss ich ein Telefonat mit dem Hintergrund dokumentieren?
Ja. Wer angerufen wurde, wann, mit welcher Information und welche Anordnung du bekommen hast. Gerade nachts ist das der Eintrag, der später am häufigsten gesucht wird.
Quellen
- Bürgerliches Gesetzbuch, § 630f Dokumentation der Behandlung
- Bürgerliches Gesetzbuch, § 630h Beweislast bei Haftung für Behandlungs- und Aufklärungsfehler
- Deutsches Ärzteblatt: Verfassen von Arztbriefen
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Der Arztbrief
Das wichtigste Dokument der Akte, Schritt für Schritt aufgebaut.